I clinici entrano spesso in contatto con studi che dichiarano di mostrare grandi progressi nella terapia. Personalmente ritengo che i primi resoconti di questi progressi dovrebbero essere valutati con un certo scetticismo e sarebbe opportuno aspettare l’arrivo di studi indipendenti che dimostrino che l’avanzamento è autentico e non solo un altra fluttuazione minore nel normale flusso dei trattamenti classici. Sul The Lancet del Dicembre 2008, Stefan LEUCHT e colleghi in accordo con questa modalità di valutazione scientifica, suggeriscono che ciò che è stato visto come un avanzamento circa 20 anni fa, quando una nuova generazione di farmaci antipsicotici con dichiarati benefici aggiuntivi e un minor numero di effetti avversi, è stata introdotta, è ora, e solo ora, valutabile come una chimera che è passata spettacolarmente davanti ai nostri occhi prima di ridimensionarsi e lasciare spazio a perplessità e molte domande irrisolte. LEUCHT e colleghi, mediante l’analisi accurata di 150 studi clinici randomizzati, supportata da alcuni studi di grandissimo impatto, mostra che la definizione di “antipsicotici di seconda generazione” è imprecisa. Questo gruppo di farmaci è in realtà una miscela eterogenea di composti, con alcuni di essi superiori agli altri. I farmaci antipsicotici differiscono in potenza ed hanno profili molto variabili di effetti avversi, con nulla che distingue nettamente i due gruppi principali, prima e seconda generazione. È importante sottolineare che i farmaci di seconda generazione non hanno particolari caratteristiche “atipiche” che li separano da quelle cosiddette tipiche o di prima generazione. Come gruppo in se gli “atipici” non sono più efficaci, non migliorano in maniera specifica i sintomi, non hanno evidenti diversi e migliori profili di effetti collaterali rispetto agli antipsicotici di prima generazione, e, inoltre, sono meno convenienti sul piano farmaco-economico. L’invenzione degli “atipici” può ora essere considerata come reale invenzione, abilmente costruita dall’industria del farmaco per ragioni di marketing e solo ora vengono correttamente analizzati. Ma come è possibile che per quasi due decenni siamo stati ingannati nel nostro  pensare che essi fossero superiori? LEUCHT e collaboratori forniscono alcuni indizi:

a) Di 150 studi nella loro meta-analisi, in 95 la seconda generazione di antipsicotici è stata confrontato con l’antipsicotico ad alta potenza di prima generazione, aloperidolo. Questo dato è da considerarsi deviante. Infatti confrontando gli antipsicotici di seconda generazione con una antipsicotico di prima generazione ad alta potenza come l’aloperidolo, associato ad un alto tasso di effetti collaterali extrapiramidali, è un elemento di distorsione della realtà e indica che questi studi erano direzionati a favore dei farmaci di seconda generazione.

b) Un altro modo ovvio di favorire i farmaci di seconda generazione è stato quello di evitare il confronto con antipsicotici di prima generazione a media potenza, perché questi farmaci sono suscettibili di essere altrettanto efficace come quelli di seconda generazione, ma con molta meno probabilità rispetto all’aloperidolo di indurre parkinsonismo.

c) Lo scenario viene ulteriormente complicato attuando confronti con alti dosaggi di farmaci di prima generazione. Questo approccio favorisce ovviamente gli antipsicotici di seconda generazione in quanto gli effetti collaterali di questi ultimi sono molto più bassi che con un antipsicotico di prima generazione ad alta potenza ed ad alto dosaggio.

d) Infine, si è osservato molto spesso la cosiddetta  “pubblicazione selettiva” che, mediante l’omissione,  porta solo evidenze a favore di un farmaco favorito dalla investigatori sponsorizzati.

Se si valutano la globalità delle evidenze presenti da tutte le fonti è difficile non concludere che gli antipsicotici di seconda generazione abbiano un background scientifico forgiato più dalla strategia di marketing che dall’obiettivo di chiarire la verità clinica a medici e pazienti.

Questo, ovviamente, non significa che tutti i farmaci antipsicotici siano la stessa cosa, e di fatto non lo sono, in particolar modo per i diversi profili di collateralità. Inoltre le risposte individuali dei pazienti sono variabili e non prevedibili, e così una vasta gamma di farmaci è senz’altro necessaria per la buona pratica clinica. Quale è il punto allora? Quale deve essere la direzione? In primo luogo, potrebbe essere giunto il momento di abbandonare i termini antipsicotici di “prima generazione” e “seconda generazione”, in quanto non è clinicamente razionale attuare questa distinzione, ed è oltretutto fuorviante. Di fatto l’unico antipsicotico di seconda generazione che è inequivocabilmente meglio degli altri farmaci nella schizofrenia resistente (ma non solo) è la clozapine, e questo è, come tutti sappiamo, un farmaco molto vecchio.

In secondo luogo, i medici devono ricordare di mantenere costantemente in prospettiva il rapporto rischio-beneficio di ciascun farmaco antipsicotico anche perché spesso, “tipici” ed “atipici” vengono associati in diversi modi, con gravi effetti avversi, il che dovrebbe imporre approfonditi ragionamenti clinici.

Infine, è prudente ricordarsi che sebbene la scienza detenga il “potere” durante lo sviluppo molecolare di un farmaco, l’esigenze di mercato possono molto facilmente usurpare le priorità della verità clinica.

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