La quantificazione dei sintomi psichiatrici prima e dopo un trattamento e la qualità di vita corrispondente ed il concetto di trattabilità e guarigione sono ancora problemi aperti. La corrispondenza tra variabili biochimiche e l’espressività clinica, ovvero in che modo i sintomi target possono essere influenzati da una sostanza introdotta nell’organismo, è, ovviamente, il punto focale quando si affronta il tema del trattamento dei disturbi del sistema nervoso centrale, ma sappiamo tutti che la ricerca in farmacologia clinica in psichiatria si basa molto più su indici di correlazione “alla cieca” che sulla conoscenza effettiva dei meccanismi neurobiochimici che sostengono i sintomi. Storicamente la psicofarmacologia dei primi anni era caratterizzata non dalla sintesi di nuovi composti, ovviamente, ma dalla scoperta dell’applicabilità di molecole già conosciute in altri ambiti della medicina nell’ambito neurologico e psichiatrico. In seguito le nuove molecole sono state caratterizzate da piccole modifiche strutturali a partire delle prime. Ancora negli ultimi anni con difficoltà si puó affermare che qualche molecola abbia delle caratteristiche sufficentemente originali da poter essere definita effetivamente “di sintesi”. Oggi, con l’avanzamento delle tecnologie informatiche e il progredire delle conoscenze di farmacologia molecolare, stanno nascendo nuovi approcci alla progettazione di nuovi farmaci, basati su simulazioni di interazione farmaco-recettore. Tale metodo di indagine è noto come molecular modelling, e prevede comunque la conoscenza molecolare del bersaglio del farmaco che si vuole progettare. Tale ambito di ricerca non sarà applicabile alle patologie psichiatriche per molto tempo poichè le nostre conoscenze hanno un “gap” enorme quando il nostro punto di osservazione passa “di livello” cioè quando tentiamo di comprendere come interaggiscono le nostre conoscenze delle strutture recettoriali pre e post sinaptiche del singolo neurone con le vie nervose principali e con il “sentore” che ogni singolo stato mentale coinvolga plurime strutture anatomico-funzionali del cervello con modalità, per ora, quasi totalmente sconosciute. Stesso discorso riguarda l’ultimissima frontiera della sintesi degli oligonucleotidi, una nuova classe chimica di farmaci, che stanno prendendo campo, in particolar modo in oncologia, e che in un prossimo futuro potrebbero occupare un ruolo importante nel mercato. Essi agiscono inibendo la sintesi di proteine di in modo specifico, ed implicano conoscenze dei meccanismi fisiopatologici di base che in psichiatria non avremo per molti decenni. In sostanza senza una ricerca di base ancora più avanzata ed una interdisciplinarietà ancora tutta da fondare, le neuroscienze sono destinate ad una condizione di stallo. In che modo, quindi, si può far avanzare “realisticamente” la psicofarmacologia clinica di oggi?
“Efficacia”, “rapidità d’azione” e “sicurezza” sono da sempre i parametri che si tenta di raggiungere quando si propone l’utilizzo di un farmaco. Se in ambito, ad esempio, cardiologico la quantificazione di queste variabili pone già una certa quantità di problemi è indubbio che in psichiatria questa quota di “indeterminatezza” possa raggiungere livelli molto piú alti. Con questo non si vuole assolutamente affermare che la psichiatria sia al di fuori del ragionamento scientifico, tutt’altro; vorrei, peró, sottolineare come, in quest’area della medicina, sia possibile, piú che in altri ambiti, dire “ció che si vuole” supportandolo da dati che parrebbero dimostrarlo. Conseguenza di ció è che la ricerca in psichiatria potrebbe necessitare di una “dose aggiunta” di etica, il che ci rimanda direttamente al problema della responsabilità delle aziende, dei ricercatori, dei medici, delle agenzie ministeriali e delle università in questo senso. La questione morale dell’industria è problema antico e per nulla relegato all’ambito farmaceutico. È etico commercializzare armi? È etico produrre cibi dannosi per la salute? È etico nel corso del processo di produzione danneggiare l’ambiente? Queste domande poste a titolo di esempio sembrano essere tutte negativamente discutibili sul piano etico se analizzate in maniera “chiusa”; le risposte a queste ed altre domande non sono dei semplici “no” come parrebbe in apparenza, ma riguardano la ben più complessa questione del “che cosa possiamo avere in cambio di buono”. Al di la di questa premessa, cosa non è di sicuro etico, è affermare o alludere o far “passare” come messaggi impliciti cose non vere mediante meccanismi di comunicazione manipolatoria. Questo non solo non è etico, ma dovrebbe, a mio parere, essere oggetto di estrema attenzione, discussione ed eventualmente direttamente condannabile. Condannabile da chi? Questa è la domanda a cui è piú semplice rispondere. I due soggetti che dovrebbero raccogliere la sfida di riconsegnare all’etica il metodo scientifico nell’ambito della ricerca psicofarmacologica clinica sono sia la comunità scientifica extra-aziendale, le università in primis, sia, ovviamente, la classe medica, ovvero il principale “target” dell’informazione proveniente delle aziende produttrici dei farmaci. L’affermazione che “le aziende collaborano con i ricercatori delle università e con i medici negli ambulatori” richiederebbe, a nostro parere, molti e specifici approfondimenti. Allo stesso modo ritenere che i medici, per formazione di base e per disposizione etica, dispongano di sufficenti capacità di analisi scientifica e di possibilità di aggiornamento indipendente è altrettanto da approfondire.
Il contributo della “evidence based medicine” sarà fondamentale per un avanzamento “realistico” della psichiatria prossima futura nell’attesa di vere ed autentiche novità delle neuroscienze, che al momento sono solo all’orizzonte. Più precisamente stiamo parlando del tentare di ricostruire nel setting della “psichiatria reale”, sulle vie che hanno già tracciato gli studi CATIE e CutLASS, giusto per citare due esempi paradigmatici, molte delle nostre convinzioni. Tentare di estendere una analisi razionale e scientifica basata sulla quantificazione “reale” degli outcomes ad ambiti anche non farmacologici è anch’esso una sfida; pensiamo alle questioni sempre aperte e tutte da “ripensare” delle psicoterapie, degli interventi comunitari, degli interventi socio-assistenziali, degli interventi mediati dalla tecnologia. Pensare al futuro prossimo della ricerca psicofarmacologica, ma più in generale della psichiatria, a nostro parere, porta necessariamente a considerare un processo di profonda “revisione” di ciò che già è stato fatto, mirando alla “perfezione” dell’analisi dei risultati. Secondo queste premesse non è esatta l’affermazione che la ricerca “pubblica” non è più percorribile, dato che al momento non è realistico definire “ricerca” quella attuata dalle aziende farmaceutiche che non stanno proponendo, di fatto, nulla di nuovo da anni. Gli esempi del NIMH negli Stati Uniti e del NICE in UK hanno mostrato che “ricerca” non significa proporre lo stesso farmaco tante volte, ma è ben più importante capire “al meglio” quale è il migliore e più razionale utilizzo dei farmaci che già abbiamo. Nell’attesa di un vera innovazione nella diagnosi e nella cura la quale, molto probabilmente, non sarà neppure più rappresentata da una “pillola”.

Questo post è scritto da Valerio Rosso su: 
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